Vous souhaitez vous inscrire ? Veuillez remplir le formulaire ci-dessous... 1 Prénomicon-user Nom (en majuscule)icon-user ProfessionSélectionnez votre professionMédecin (du sport, généraliste)KinésithérapeuteChirurgien orthopédistePharmacienInfirmierToute autre spécialité Catégorie à laquelle vous souhaitez concourirSélectionnez votre/vos catégorie(s)IndividuelleCollective par équipe (5 coureurs minimum)Prologue Nom de votre équipe** Si vous avez opter pour la course par équipeicon-user Emailemail Votre année de naissanceicon-user Téléphone cabineticon-user Téléphone mobileicon-user Adresse cabineticon-user Code postalicon-user Ville (en majuscule)icon-user Année d’obtention du diplôme d’étaticon-user StatutLibéralSalarié Référent d’une structure sportiveOuiNon Numéro ADELIicon-user Questions et commentaires0 / Comment avez-vous été informé(e) de cet événement ?CourrierTéléphoneMailSMSSite Med’ScoreRéseaux sociauxExposantBouche à oreilleAutre En soumettant ce formulaire, j’accepte que mes informations soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande et de la relation commerciale éthique et personnalisée qui peut en découler. En soumettant ce formulaire, j’atteste avoir pris connaissance et accepter le règlement de ce championnat (lien sous le formulaire). Je souhaite être un acteur important de ce Championnat en m’impliquant dans la communication autour de cet évènement national, en échange plusieurs avantages le jour J, que nous dévoilerons très vite ! PAIEMENTPACK EQUIPE – Je souhaite participer au 1er Championnat de France Cycliste des professions médicales en équipe, pour un montant de 75€ (établissements cliniques et hospitaliers)PACK INDIVIDUEL – Je souhaite participer au 1er Championnat de France Cycliste des professions médicales seul, pour un montant de 95€ Méthode de paiementUn seul choix possibleCarte bancaireVirementChèque € [field47]Stripe Card PlaceholderApply VALIDER MON INSCRIPTION keyboard_arrow_leftPrevious Nextkeyboard_arrow_right FormCraft – Générateur de formulaires WordPress Le règlement du Championnat PARTENARIAT PRESSE